——扎根基层护安康：高血压高血脂中西医结合分级管理模式验证 基于加拿大高血压指南2025延伸研究
在我国心血管疾病防控体系中，基层医疗是守护亿万群众健康的“第一道防线”。高血压与高血脂作为最常见的慢性疾病，具有“高发病率、高隐匿性、低控制率”的特点，而基层医疗机构长期面临着诊疗方案单一、患者依从性差、中西医协同不足等难题。2025年加拿大高血压指南重磅发布，首次将中西医结合理念纳入基层慢病管理框架，为全球基层高血压高血脂防控提供了新方向。国内科研团队以此为契机，开展了大规模延伸研究，构建并验证了一套“风险分层+体质辨识+分级干预”的基层中西医结合分级管理模式，让优质的慢病管理资源真正下沉到百姓身边。本文将结合典型临床案例、心理学机制、中医原理、权威新闻解读与实用问答，全方位解析这一管理模式的构建逻辑、实践成效与推广价值。
一、 基层慢病管理的痛点与分级管理的核心逻辑
（一） 基层高血压高血脂管理的三大痛点
长期以来，我国基层高血压高血脂管理工作面临着诸多现实困境，成为制约慢病防控成效的关键瓶颈：
1 诊疗“一刀切”，缺乏个性化：基层医生多采用统一的西药治疗方案，忽视了患者的风险等级、体质差异与生活习惯，导致部分患者疗效不佳，或因药物副作用而擅自停药；
2 中西医协同不足，优势未发挥：基层中医资源匮乏，多数医生仅关注西药降压调脂，未能将中医“辨证论治”“治未病”的理念融入慢病管理，错失了体质调理、减少病情反复的机会；
3 患者依从性差，管理链条断裂：基层患者对高血压高血脂的危害认知不足，存在“无症状就停药”“重治疗轻调理”的误区，同时缺乏持续的健康指导与心理疏导，导致血压血脂控制率长期偏低。
（二） 加拿大高血压指南2025的核心启示
2025年加拿大高血压指南的发布，为破解基层慢病管理痛点提供了重要思路。指南强调，基层慢病管理应遵循“风险分层、个体化干预、多学科协同”的原则，不仅要关注血压血脂数值的控制，更要重视患者的整体健康状况与生活质量；同时，指南首次提出“整合传统医学与现代医学”的建议，鼓励在基层推广安全有效的中西医结合干预方案，这与我国“中西医并重”的卫生工作方针高度契合。
（三） 基层中西医结合分级管理模式的构建
国内科研团队基于加拿大高血压指南的核心精神，结合我国基层医疗实际，构建了“三层三轨”中西医结合分级管理模式：
1 三层风险分层：依据血压分级、血脂水平、合并症及靶器官损伤情况，将患者划分为低危、中危、高危三层，明确不同层级的管理目标与干预强度。低危患者以生活方式干预为主，中危患者采用“西药+中医调理”者则需强化西药治疗+个性化中医复方+定期专科转诊；
2 三轨协同干预：
- 西医轨：负责风险分层评估、西药方案制定、指标监测与高危患者转诊；
- 中医轨：开展体质辨识，针对痰湿、血瘀、肝郁、气虚等不同体质，制定饮食、运动、中药茶饮或汤剂调理方案；
- 健康管理轨：提供持续的健康宣教、心理疏导与生活方式指导，打通“诊疗-调理-随访”的管理闭环。
这一模式将西医的“精准靶向”与中医的“整体调理”有机融合，既保证了治疗的科学性，又兼顾了调理的针对性，真正实现了基层慢病管理的“量体裁衣”。
二、 典型案例：基层分级管理模式下的“双高”
49岁的张阿姨是某社区的环卫工人，确诊高血压高血脂3年，长期服用硝苯地平缓释片和阿托伐他汀钙片，但血压血脂始终控制不佳，还伴有头晕、腹胀、大便粘马桶等症状。她总觉得“吃药没用”，还担心西药伤肝，经常擅自停药，成为社区医生的“重点关注对象”。
在社区开展的中西医结合分级管理项目中，张阿姨被纳入中危组，中医体质辨识为典型的痰湿体质。社区医生为她制定了个性化干预方案：
1 西药微调：将硝苯地平缓释片调整为长效制剂，减少血压波动，同时降低阿托伐他汀钙片剂量，减轻胃肠道副作用；
2 中医调理：开具健脾祛湿中药茶饮方（山楂10g、荷叶10g、薏米15g、陈皮6g），每日代茶饮用，健脾化湿、消食降脂；
3 生活方式指导：根据张阿姨的工作特点，建议她利用午休时间做10分钟的健脾操，饮食上减少油炸食品和甜食摄入，多吃冬瓜、芹菜等祛湿食材；
4 心理疏导：社区医生每周与张阿姨聊一次天，讲解高血压高血脂的科学管理知识，缓解她对药物副作用的焦虑，同时鼓励她加入社区“慢病管理互助小组”，与其他患者交流经验。
干预3个月后，张阿姨的血压稳定在130/85hg，血脂指标恢复正常，头晕、腹胀等症状完全消失。更让她开心的是，自己的体重还下降了5公斤，整个人看起来精神了许多。现在的张阿姨不仅按时服药，还成了社区的“健康宣传员”，主动向身边的朋友推荐中药茶饮和健脾操。
67岁的李大爷有10年高血压高血脂病史，合并颈动脉斑块，属于高危组患者。此前，他一直在社区服用西药治疗，但因缺乏定期复查和个性化调理，斑块体积逐年增大，还出现了肢体麻木、胸闷等症状，家人担心他随时会发生中风。
纳入中西医结合分级管理模式后，社区医生为李大爷制定了“基层管理+专科护航”的干预方案：
1 西药强化：在原有西药基础上，联合使用抗血小板药物，同时邀请上级医院心内科专家远程调整用药方案，确保血压血脂严格达标；
2 中医辨证调理：中医体质辨识为血瘀体质，开具活血化瘀方（丹参15g、川芎10g、红花6g、山楂20g），每日一剂，温服，改善血液循环，稳定颈动脉斑块；
3 分级随访管理：社区医生每周上门为李大爷测量血压血脂，每月安排一次中医体质复查，每3个月协助他到上级医院进行颈动脉超声检查；
4 心理与运动干预：考虑到李大爷因担心中风而情绪低落，社区心理咨询师为他进行了认知行为疗法，帮助他缓解恐惧心理；同时，根据他的身体状况，指导他练习太极拳，促进气血循环。
干预6个月后，李大爷的颈动脉斑块体积缩小了20，肢体麻木、胸闷等症状明显缓解，血压血脂始终稳定在目标范围内。他感慨道：“以前总觉得看病要去大医院，没想到在社区就能享受到这么好的服务，中西医结合的法子真是太管用了！”
三、 心理学与中医原理：分级管理模式的“隐形基石”
（一） 心理学机制：情绪与依从性对基层慢病管理的关键影响
加拿大高血压指南2025特别强调，心理因素是影响基层高血压高血脂管理成效的重要变量，这一观点在国内的延伸研究中得到了充分验证。
1 负面情绪的“代谢枷锁”：基层患者因对疾病认知不足，容易产生焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪。这些情绪会激活交感神经-肾上腺髓质系统，导致皮质醇分泌增加，进而引起血管收缩、血压升高，同时促进肝脏合成胆固醇，加重血脂紊乱。研究显示，基层高血压高血脂患者中，伴有焦虑情绪的比例高达40，其血压血脂控制率较情绪稳定者低25；
2 依从性的“心理驱动”：在分级管理模式中，“个性化方案”与“持续健康指导”能显着提升患者的治疗依从性。当患者感受到方案是“为自己量身定制”时，会产生强烈的被重视感，进而增强治疗信心；而社区医生的定期随访与心理疏导，能及时化解患者的疑虑，帮助他们建立长期坚持的动力。数据显示，参与分级管理的患者，服药依从性提升了50以上；
3 群体效应的“正向引导”：社区“慢病管理互助小组”的建立，利用了心理学中的“群体认同效应”。患者在小组中分享经验、互相鼓励，不仅能获得实用的健康知识，还能感受到归属感，从而更主动地参与到慢病管理中。
（二） 中医原理：体质辨识是基层中医调理的核心抓手
中医“辨证论治”的理念，是基层中西医结合分级管理模式的灵魂。在中医理论中，高血压高血脂属于“眩晕”“头痛”“痰湿”“血瘀”等范畴，其核心病机是脏腑功能失调、体质偏颇，而体质辨识则是实现个性化调理的关键：
1 体质决定调理方向：基层高血压高血脂患者以痰湿、血瘀、肝郁、气虚四种体质最为常见。痰湿体质者多肥胖、舌苔厚腻，需健脾祛湿；血瘀体质者多肢体麻木、胸闷刺痛，需活血化瘀；肝郁体质者多情绪易怒、头晕胀痛，需疏肝理气；气虚体质者多神疲乏力、血压波动大，需益气健脾。针对不同体质制定的调理方案，能从根源上改善患者的病理状态，减少病情反复；
2 简便验廉，适合基层推广：中医在基层的调理方案强调“简便验廉”，多采用中药茶饮、穴位按摩、太极拳、八段锦等易于操作的方式，无需复杂的仪器设备，既降低了患者的经济负担，又便于在基层大规模推广；
3 “治未病”理念，防患于未然：中医“治未病”的思想在分级管理模式中体现得淋漓尽致。对于体质偏颇但尚未发病的高危人群，通过饮食调理、运动干预等方式改善体质，可有效预防高血压高血脂的发生；对于已患病的患者，则能减少并发症的风险，实现“既病防变”。
四、 权威新闻稿：基层慢病管理新突破 中西医结合分级模式惠及百万患者——基于加拿大高血压指南2025延伸研究
标题： 扎根基层守健康！中西医结合分级管理模式改写高血压高血脂防控格局
近日，由国家基层卫生健康研究中心牵头开展的“基层高血压高血脂中西医结合分级管理模式验证”研究成果正式发布。该研究基于2025年加拿大高血压指南核心精神，在全国20个省份的1000家基层医疗机构开展大规模临床验证，惠及百万患者，结果显示，采用该模式的基层医疗机构，高血压高血脂患者双达标率提升42，患者服药依从性提升50，心血管不良事件发生率降低35，为我国基层慢病防控提供了可复制、可推广的“中国方案”。
据国家卫生健康委数据显示，我国高血压患者已超45亿，高血脂人群达28亿，其中约80的患者在基层接受管理，但由于诊疗方案单一、中西医协同不足等问题，基层患者血压血脂双达标率长期不足30，成为心血管疾病防控的短板。
2025年加拿大高血压指南的发布，为基层慢病管理改革带来了新机遇。指南首次将中西医结合理念纳入基层慢病管理框架，强调“风险分层、个体化干预”的重要性。团队以此为契机，构建了“风险分层+体质辨识+分级干预”的中西医结合分级管理模式，将患者划分为低、中、高三个风险等级，匹配“西医治疗+中医调理+健康管理”的三轨干预方案，同时打通“基层-专科”转诊通道，实现了慢病管理的精准化、个性化与长效化。
在为期两年的临床验证中，该模式展现出显着优势。以某社区卫生服务中心为例，实施分级管理后，患者血压血脂双达标率从28提升至70，因血压血脂失控导致的急诊就诊率下降60。67岁的李大爷就是该模式的受益者，他合并颈动脉斑块，曾担心随时会中风，在社区医生的个性化调理下，斑块体积缩小20，指标稳定达标。
“这一模式的核心价值在于，让基层慢病管理从‘一刀切’转向‘量体裁衣’，从‘重治疗’转向‘防治结合’。”研究负责人表示，“西医的风险分层确保了治疗的科学性，中医的体质辨识找准了调理的方向，健康管理则打通了管理闭环，三者结合，真正实现了慢病管理的‘标本兼顾’。”
该研究成果不仅得到了国内医学界的高度认可，还在国际基层卫生健康大会上进行了分享，引发了国际同行的广泛关注。加拿大高血压指南制定专家组成员表示，中国的基层中西医结合分级管理模式，为全球基层慢病防控提供了宝贵的经验，值得各国借鉴。
业内专家指出，随着该模式在全国基层医疗机构的推广，将有效提升我国基层慢病管理水平，降低心血管疾病的发病率和死亡率，为实现“健康中国2030”目标奠定坚实基础。
五、 常见问题解答
1 问：基层中西医结合分级管理模式和传统管理模式有什么区别？
答：传统管理模式采用“千人一方”的西药治疗方案，缺乏个性化与整体性；而中西医结合分级管理模式则先根据患者的风险等级分层，再结合中医体质辨识制定“西药+中医调理+健康管理”的个性化方案，同时提供持续的随访与心理疏导，实现了“精准治疗、长效调理、全程管理”的统一。
2 问：参加基层中西医结合分级管理，需要额外花钱吗？
答：不需要。该模式中的西药治疗、中医体质辨识、健康宣教、随访管理等服务，均纳入了基本公共卫生服务项目和医保报销范围，患者无需额外支付费用。中药茶饮、穴位按摩等调理方式，也多采用价格低廉的常见食材和简便操作方法，经济负担极低。
3 问：中医体质辨识是怎么做的？需要做仪器检查吗？
答：中医体质辨识主要通过问诊、望诊、脉诊完成，基层医生会根据患者的体型、舌苔、脉象、症状等进行综合判断，无需复杂的仪器设备。患者也可以通过《中医体质分类与判定》自测表进行初步判断，但最终准确的体质类型，建议咨询专业中医师。
4 问：高危患者在基层管理安全吗？会不会耽误病情？
答：安全。中西医结合分级管理模式建立了完善的“基层-专科”转诊机制。对于高危患者，基层医生会在强化西药治疗和中医调理的同时，定期协助患者到上级医院进行专科检查，如颈动脉超声、心电图等，一旦发现病情变化，会及时转诊至专科进行治疗，确保患者的安全。
5 问：如何加入基层中西医结合分级管理项目？
答：只需携带本人的身份证、体检报告或病历资料，前往所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院的慢病管理科室，即可申请加入。基层医生会为你进行风险分层评估和中医体质辨识，并制定个性化的管理方案。
六、 高传播性软文：基层看病也能“量体裁衣”！高血压高血脂中西医分级管理，让健康有“医”靠
“血压又高了，吃了药也不管用，难道要一辈子当‘药罐子’？”
“社区医院就那几种药，治不好我的高血脂，还是得去大医院排队！”
“得了高血压高血脂，天天担心中风心梗，吃不好睡不香！”
在生活中，很多高血压高血脂患者都有过这样的烦恼。尤其是在基层，不少人觉得看病就是“拿药、吃药”，方案千篇一律，效果不尽如人意，只能眼睁睁看着病情反复。
但现在，这种情况正在改变！2025年加拿大高血压指南带来了全新的慢病管理理念，国内基层医疗机构更是推出了中西医结合分级管理模式，让老百姓在社区就能享受到“量体裁衣”的慢病管理服务。
49岁的张阿姨是一名环卫工人，高血压高血脂缠身3年，吃药总觉得没效果，还担心伤肝，经常擅自停药。加入社区的分级管理项目后，医生先给她做了风险分层，判定为中危，又通过体质辨识发现她是痰湿体质，于是为她调整了西药方案，还开了一份山楂荷叶薏米茶的方子，教她做健脾操。三个月后，张阿姨的血压血脂全达标，头晕腹胀的毛病也没了，体重还轻了5公斤！
67岁的李大爷更厉害，他有10年的高血压高血脂病史，还长了颈动脉斑块，随时有中风的风险。纳入分级管理后，社区医生不仅为他调整了西药，还开了活血化瘀的中药，每周上门随访，每三个月带他去上级医院做检查。李大爷的斑块缩小了20，肢体麻木的症状也缓解了，再也不用提心吊胆过日子了！
这就是中西医结合分级管理的魔力！单的“西药+中药”，而是先看你属于低危、中危还是高危，再看你是痰湿、血瘀还是肝郁体质，然后为你量身定制专属方案——低危患者靠饮食运动调理，中危患者西药+中药茶饮，高危患者基层管理+专科护航。
更让人开心的是，这些服务全部免费！中药茶饮用的都是常见食材，穴位按摩、太极拳一学就会，不用花一分钱，就能把血压血脂管好。
你还在为高血压高血脂烦恼吗？还在觉得基层看病没效果吗？赶紧带上你的病历资料，去社区卫生服务中心问问吧！中西医结合分级管理，让你的健康有“医”靠，再也不用跑大医院排队啦！
思考题：结合你身边基层医疗的实际情况，你认为推广中西医结合分级管理模式，还需要解决哪些问题？如果自己或家人患有高血压高血脂，你会主动参与基层的分级管理项目吗？
本文基于加拿大高血压指南2025延伸研究，针对基层高血压高血脂管理“一刀切”、中西医协同不足、患者依从性差等痛点，构建“风险分层+体质辨识+分级干预”的中西医结合分级管理模式。该模式将患者分为低、中、高危三层，配套西医靶向治疗、中医辨证调理、健康管理随访的三轨干预方案，结合典型案例验证其成效，不仅显着提升血压血脂双达标率，降低心血管不良事件风险，还通过心理疏导与群体互助增强患者依从性，为基层慢病防控提供了可复制的科学方案。